Οξεία τραυματική εξάρθρωση επιγονατίδας

Οξεία τραυματική εξάρθρωση επιγονατίδας

Εισαγωγή

 

Η οξεία τραυματική εξάρθρωση της επιγονατίδας αποτελεί την δεύτερη πιο συνηθισμένη αιτία της τραυματικής  αιμάρθρωσης  του γόνατος και αντιπροσωπεύει περίπου το 3% του συνόλου των τραυματισμών στο γόνατο . Οι περισσότεροι ασθενείς με εξάρθρημα της επιγονατίδας είναι νέα και δραστήρια άτομα ηλικίας κάτω των 20 ετών, με τις γυναίκες να εμφανίζουν υψηλό κίνδυνο  στη 2η δεκαετία της ζωής τους. Ο επιπολασμός της οξείας εξάρθρωσης της επιγονατίδας είναι 6-77 άτομα ανά 100.000 του πληθυσμού . Σχεδόν οι μισοί από όλους τους ασθενείς που έπαθαν για πρώτη φορά εξάρθρωση, είναι πιθανόν να υποστούν ξανά , μετά την αρχική συντηρητική διαχείριση . Κατά τη διάρκεια της περιόδου αποκατάστασης, οι περισσότεροι ασθενείς έχουν περιορισμένη κινητικότητα, και τα δύο τρίτα από αυτούς αναφέρουν περιορισμούς σε έντονες δραστηριότητες . Μακροπρόθεσμα ,η οξεία εξάρθρωση της επιγονατίδας αν δεν αντιμετωπιστεί επαρκώς, μπορεί να οδηγήσει σε αστάθεια αυτής , πόνο , υποτροπιάζουσα εξάρθρωση , μειωμένο επίπεδο της αθλητικής δραστηριότητας και επιγονατιδομηριαία αρθρίτιδα. Οστεοχόνδρινα και χόνδρινα κατάγματα της εσωτερικής αρθρικής επιφάνειας της επιγονατίδας, ή / και του έξω μηριαίου κονδύλου μπορεί να είναι ένα συχνό εύρημα σε ακτινογραφία, μαγνητική τομογραφία, υπερηχογράφημα και σε αρθροσκόπηση

 

Εμβιομηχανική της αστάθειας της επιγονατίδας

   Η κίνηση της επιγονατίδας επηρεάζεται από την σύνθετη αλληλεπίδραση των μυών , των συνδέσμων , της μορφολογίας του οστού και της ευθυγράμμισης του κάτω άκρου. Οι καθεκτικοί επιγονατιδομηριαίοι σύνδεσμοι είναι σημαντικοί σταθεροποιητές της επιγονατίδας , και ειδικά , ο έσω καθεκτικός σύνδεσμος αποτελεί τον πρωταρχικό μαλακό ιστό που συγκρατεί την επιγονατίδα από πλάγια μετατόπιση , κατά την διάρκεια των 20-30 μοιρών κάμψης του γόνατος. Αυτός ο σύνδεσμος βρίσκεται σε τάση στην πλήρη έκταση , με τον τετρακέφαλο σε σύσπαση ,ο οποίος βοηθά στην  τροχιοδρόμηση της επιγονατίδας μέσα στην μηριαία τροχιλία κατά την διάρκεια του αρχικού σταδίου της κάμψης του γόνατος. Οι. Amis και Senavongse και συνεργάτες(2003) απέδειξαν ότι, η μικρότερη αντίσταση σε πλευρική μετατόπιση της επιγονατίδας, λαμβάνει χώρα στις 20 μοίρες κάμψης . Η συμπίεση της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης παρέχεται από την αυξημένη δύναμη του τετρακεφάλου και των τενόντων της επιγονατίδας , και σε συνδυασμό με την γεωμετρία της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης , επιτυγχάνεται το κύριο σταθεροποιητικό αποτέλεσμα , όσο προχωράει η κάμψη στο γόνατο . Και ενώ η επιγονατίδα εντοπίζεται μέσα στην μηριαία τροχιλία ,η κλίση της πλάγιας αρθρικής επιφάνειας της τροχιλίας , παρέχει την κύρια αντίσταση στην πλάγια μετατόπιση της επιγονατίδας. Μελέτες, έχουν διεξαχθεί σχετικά με την επίδραση του μυϊκού συστήματος του έσω πλατύ , κυρίως όσον αφορά την σταθερότητα του γόνατος.

Τα αποδεικτικά στοιχεία που υποστηρίζουν ότι , ο έσω πλατύς αποτελεί μεγίστης σημασίας παράγοντα για την σταθερότητα της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης είναι αμφιλεγόμενη ,αλλά και σε σύγκριση με τους καθεκτικούς συνδέσμους , ο συγκεκριμένος μυς ασκεί μεγαλύτερη επιρροή στην ευθυγράμμιση της επιγονατίδας κατά την διάρκεια των αρχικών σταδίων της κάμψης του γόνατος. Αρκετές μελέτες έχουν εξετάσει την επίδραση της ευθυγράμμισης του κάτω άκρου στην αστάθεια της επιγονατίδας .Ωστόσο , ο Fithian και συνεργάτες (2001) έδειξε ότι ,η ευθυγράμμιση του κάτω άκρου σε σχέση με την επιγονατιδομηριαία άρθρωση , δεν μπορεί από μόνη της να προκαλέσει ένα επεισόδιο εξάρθρωσης της επιγονατίδας ,χωρίς την συνύπαρξη της ανεπάρκειας των μαλακών ιστών από υπερελαστικότητα ή από τραυματισμό .

Προδιαθεσικοί παράγοντες

Οι πρωτοβάθμιες και επαναλαμβανόμενες εξαρθρώσεις, μπορούν να αποδοθούν σε διαφόρους προδιαθεσικούς παράγοντες. Οι πιο συνηθισμένοι  είναι οι εξής: τροχιλιακή δυσπλασία ,υψηλή επιγονατίδα (patella alta) , υπερβολική πλευρική απόσταση μεταξύ του κνημιαίου κυρτώματος και της τροχιλιακής αύλακας (πλαγίωση του κνημιαίου κυρτώματος). Σημαντικοί δευτερεύοντες παράγοντες που συμβάλλουν στην αστάθεια είναι :η αυξημένη Q γωνία, το βλαισό γόνατο , η υποπλασία του έσω πλατύ μυ, η υπερελαστικότητα των συνδέσμων(Ehlers-Danlos και σύνδρομα Marfan) , έξω στροφή της κνήμης ,πρηνισμός της υπαστραγαλικής άρθρωσης και αυξημένη πρόσθια κλίση(femoral anteroversion) του μηριαίου.

Tροχιλιακή δυσπλασία

 

Η τροχιλιακή δυσπλασία έχει αναγνωριστεί ως ένας από τους κύριους παράγοντες που συμβάλλουν στην ανάπτυξη της χρόνιας επιγονατιδομηριαίας αστάθειας. Η  μηριαία τροχιλιακή δυσπλασία είναι παρούσα στο 96% των ασθενών με συμπτωματική επιγονατιδική εξάρθρωση και μόνο στο 3% του φυσιολογικού πληθυσμού. Αυτή παρατηρείται σε όλες τις ηλικίες, αλλά είναι συχνότερη κατά τη διάρκεια της παιδικής και εφηβικής ηλικίας .Η τροχιλία χάνει την φυσιολογική κοίλη ανατομία της και γίνεται επίπεδη και μερικές φορές κυρτή με αυξημένη υποπλασία της εσωτερικής αρθρικής επιφάνειας . Αυτό προκαλεί μια κλίση της επιγονατίδας ,η οποία θα μπορούσε να οδηγήσει σε εξάρθρωση της επιγονατίδας κατά τη διάρκεια της κάμψης του γόνατος. Αυτό δίνει στους ασθενείς μια αίσθηση αστάθειας και λυγίσματος των ποδιών στις καθημερινές αλλά και στις αθλητικές δραστηριότητες.

Η τροχιλιακή δυσπλασία προκαλεί επίσης πόνο στο γόνατο κατά την διάρκεια των δραστηριοτήτων που απαιτούν κάμψη ,όπως το περπάτημα , το ανέβασμα και το κατέβασμα της σκάλας και το τρέξιμο. Σε μακροπρόθεσμη βάση, ο ανώμαλος εντοπισμός της επιγονατίδας ευνοεί την ανάπτυξη της οστεοαρθρίτιδας .Τα άτομα αυτά εξαιτίας της υψηλής συχνότητας εμφάνισης και στις δύο πλευρές ,η τροχιλιακή δυσπλασία πιστεύεται ,ότι είναι μια εξελικτική ανωμαλία αλλά η αιτιολογία της φαίνεται να είναι ακόμη άγνωστη .

Τα κλασικά κριτήρια για τη διάγνωση της τροχιλιακής δυσπλασίας ορίστηκαν από τις συμβατικές ακτινογραφίες :Το ‘σημείο διέλευσης’  είναι μία γραμμή που αντιπροσωπεύεται από το βαθύτερο τμήμα της τροχιλιακής αύλακας, διασχίζει την πρόσθια πλευρά των κονδύλων και αξιολογείται από τις πλάγιες ακτινογραφίες. Το «διπλό σημάδι περιγράμματος» είναι μία διπλή γραμμή στην πρόσθια πλευρά των κονδύλων και είναι παρούσα εάν ο έσω κόνδυλος είναι υποπλαστικός. Μια τροχιλία με μειωμένο  βάθος και μια μεγάλη γωνία αύλακας μπορεί να εκτιμηθεί από τις συνήθεις αξονικές ακτινογραφίες.

Με βάση αυτά τα κριτήρια, ο Dejour et al (1990) πρότεινε μια ταξινόμηση διακρίνοντας τέσσερις μορφολογικούς τύπους τροχιλιακής δυσπλασίας: (α) τύπος Α: διατήρηση φυσιολογικού σχήματος τροχιλίας,,αλλά υπάρχει ένα ρηχό αυλάκι (β) τύπου Β: σημαντικά επίπεδη ή ακόμη κυρτή τροχιλία (γ) τύπου Γ: ασύμμετρες αρθρικές επιφάνειες, με την εξωτερική επιφάνεια να είναι υπερβολικά υψηλή και την εσωτερική να είναι ορατά  υποπλαστική, και καταλήγει σε επίπεδη αρθρική επιφάνεια σχηματίζοντας ένα λοξό επίπεδο και (δ) τύπου Δ: επιπλέον με τα χαρακτηριστικά του τύπου Γ, μια κάθετη σύνδεση μεταξύ των έσω και έξω αρθρικών επιφανειών (σχήμα γκρεμού σε παροβελιαίες λήψεις). Οι τέσσερις τύποι της τροχιλιακής δυσπλασίας έχουν άμεσες επιπτώσεις για την καλύτερη χειρουργική προσέγγιση ,με στόχο την διόρθωση της αστάθειας της επιγονατίδας. Ωστόσο, τα αποτελέσματα των δύο απεικονιστικών  διαστάσεων, μπορούν να οδηγήσουν σε εσφαλμένη ερμηνεία της μορφολογικής δομής της επιγονατίδας σε συμβατικές ακτινογραφίες Σε σύγκριση με τις απλές ακτινογραφίες , η αξονική και οι οβελιαίες μαγνητικές τομογραφίες επιτρέπουν τον ακριβή προσδιορισμό του τύπου της τροχιλιακής ανωμαλίας.

 

Ψηλή επιγονατίδα (patella alta )

   Μια ψηλή επιγονατίδα, είναι μια επιγονατίδα που η θέση της είναι πολύ ψηλά πάνω από τον τροχιλιακό βόθρο και συμβαίνει όταν ο επιγονατιδικός τένοντας είναι πολύ μακρύς.

   H ψηλή επιγονατίδα θεωρείται ένας κύριος παράγοντας κακής ευθυγράμμισης της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης, επειδή  ο βαθμός κάμψης, πρέπει να είναι υψηλότερος για να έρθει σ’ επαφή η επιγονατίδα με την τροχιλία, σε σύγκριση με ένα φυσιολογικό γόνατο . Αυτό το πρόβλημα οδηγεί σε μειωμένη επαφή  και σε περιορισμένη  οστική σταθερότητα στις αρχικές μοίρες κάμψης. Επίσης, ένα βλαισό γόνατο ,συμβάλλει στη διαμόρφωση υψηλής επιγονατίδας ,μειώνοντας  την απόσταση μεταξύ της μυοτενόντιας συνένωσης του τετρακεφάλου  και του κνημιαίου κυρτώματος. Σε αυτό το πλαίσιο, ο εκτατικός μηχανισμός γίνεται η υποτείνουσα ενός τριγώνου, και αυτή η ρύθμιση μπορεί να γίνει η αιτία για τη δημιουργία πλευρικού υπεξαρθρήματος της επιγονατίδας.

 

Υπερβολική πλευρική απόσταση μεταξύ του κνημιαίου κυρτώματος και της τροχιλιακής αύλακας (πλαγίωση του κνημιαίου κυρτώματος)

 

 

Η θέση του κνημιαίου κυρτώματος είναι κρίσιμη για την εφαρμογή των διανυσμάτων της δύναμης  που εφαρμόζονται στην κατώτερη και πλάγια επιφάνεια της επιγονατίδας. Σε μια φυσιολογική άρθρωση, η θέση του κνημιαίου κυρτώματος βρίσκεται κάθετα κάτω από τα μηριαία αύλακα, κατευθύνοντας το διάνυσμα της  δύναμης από κάτω ,κατά τη διάρκεια της κάμψης του γόνατος. Ωστόσο, εάν υπάρχει υπερβολική πλαγίωση του κνημιαίου κυρτώματος, η επιγονατίδα έλκεται πλευρικά κατά την κάμψη. Συνεπώς, η υπερβολική πλευρική μετατόπιση θεωρείται παράγοντας κινδύνου για την αστάθεια . Μια απόσταση μεγαλύτερη από 20 mm ,σχεδόν πάντα συνδέεται με αστάθεια της επιγονατίδας .Οι τιμές των 15-20 mm θεωρούνται οριακές. Στις εικόνες MRI,μπορεί να μετρηθεί η μεσοπλευρική απόσταση του κνημιαίου κυρτώματος από το βαθύτερο σημείο της τροχιλίας . Εντούτοις, η μέτρηση της πλευρικής απόστασης μεταξύ του κνημιαίου κυρτώματος και της τροχιλιακής αύλακας είναι λιγότερο ακριβής σε άτομα με σοβαρή τροχιλιακή δυσπλασία , επειδή δεν μπορεί να οριστεί το βαθύτερο σημείο της τροχιλίας .

Αυξημένη Q-γωνία

 

Η Q-γωνία σχηματίζεται από μία γραμμή που τραβιέται από την πρόσθια άνω λαγόνιος άκανθα  προς το κέντρο της επιγονατίδας, και από το κέντρο της επιγονατίδας στο κνημιαίο κύρτωμα. Μια κανονική Q-γωνία στους άνδρες είναι >10+/-5 μοίρες και στις γυναίκες  >15+/-5 μοίρες) .Η αύξηση της Q-γωνίας μπορεί να σημαίνει υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης προβλημάτων όπως  το υπεξάρθρημα και η εξάρθρωση της επιγονατίδας .


Πρόγραμμα Αποκατάστασης στην Οξεία Φάση

   Κατά τη διάρκεια της οξείας φάσης, οι άμεσοι στόχοι είναι η μείωση της φλεγμονής, η ανακούφιση του πόνου, και το σταμάτημα των δραστηριοτήτων που θέτουν υπερβολικά φορτία στον επιγονατιδομηριαία άρθρωση. Οι ασθενείς με οξεία εξάρθρωση της επιγονατίδας συνήθως έχουν αξιολογηθεί ακτινογραφικά και από έναν ορθοπεδικό για τον εντοπισμό πιθανής ενδοαρθρικής παθολογίας. Στην οξεία φάση της διαχείρισης θα πρέπει να εφαρμόζουν στην αρχή: προστασία του τραυματισμένης άρθρωσης, σχετική ανάπαυση, πάγο, συμπίεση και ανύψωση για τον έλεγχο της φλεγμονής.

Μια μελέτη από τους Maenpaa και Lehto πρότεινε, ότι μια περίοδος ακινητοποίησης μπορεί να είναι ευεργετική. Στη μελέτη τους σε 100 οξείες εξαρθρώσεις, οι ασθενείς χωρίστηκαν σε 3 ομάδες θεραπείας: Γύψος, οπίσθιος νάρθηκας, και επιγονατιδικός επίδεσμος / κηδεμόνας .Σε μακροχρόνια παρακολούθηση, λιγότερες επαναλαμβανόμενες  εξαρθρώσεις σημειώθηκαν στην ομάδα που χρησιμοποίηση οπίσθιο  νάρθηκα .Οι 2 πρώτες ομάδες είχαν μια περίοδο ακινησίας, ενώ η ομάδα με τον επίδεσμο δεν το έκανε. Με τον μηχανισμό αυτό , δίνεται η δυνατότητα να επουλωθούν οι διαταραγμένες εσωτερικές δομές. Τα καλύτερα αποτελέσματα παρατηρήθηκαν στην ομάδα που αντιμετωπίστηκε  αρχικά με ένα οπίσθιο νάρθηκα. Η ομάδα με τον γύψο είχε ένα μεγαλύτερο χρονικό διάστημα ακινησίας, και οι συγγραφείς πρότειναν τον περιορισμό της περιόδου ακινητοποίησης σε 3 εβδομάδες για να αποφευχθεί η μυϊκή ατροφία, και ο περιορισμός της κινητικότητας του γόνατος

Η ενδυνάμωση του τετρακεφάλου ξεκινά κατά τη διάρκεια της οξείας φάσης. Στην περίπτωση της οξείας εξάρθρωσης, η ενδυνάμωση θα πρέπει να είναι να γίνεται με στατικές ασκήσεις κατά τη διάρκεια της ακινητοποίησης. Η ηλεκτρική διέγερση του τετρακεφάλου είναι μια επιλογή για την επανεκπαίδευση των μυών, αν ο ασθενής έχει δυσκολία στην ενεργοποίηση των μυών εξαιτίας του πόνου. Η ηλεκτρική διέγερση μπορεί επίσης να παίξει ένα ρόλο στη διαχείριση της συλλογής του υγρού στην άρθρωση του γόνατος. Όταν η θερμότητα ,η ερυθρότητα, οίδημα και η τριβή αποκατασταθεί, ο ασθενής μπορεί να προχωρήσει στην επόμενη φάση της αποκατάστασης.

Η θεραπεία θα πρέπει να περιλαμβάνει επίσης ένα πρωτόκολλο με διατατικές ασκήσεις των οπισθίων μηριαίων ,οι οποίοι όταν είναι σφιχτοί λειτουργούν ανταγωνιστικά στην λειτουργική τους ομάδα τους ,που είναι οι τετρακέφαλοι .

Φάση 1η:0-2 βδομάδες –Οξεία Φάση

 

 

 

Στόχοι

  • Μείωση του οιδήματος-πάγος 15 min 3 φορές /ημέρα
  • Αύξηση του εύρους τροχιάς , όσο είναι ανεκτό -0-1 βδομάδα στις  0 μοίρες με στόχο το πλήρες εύρος τροχιάς στην 4-6 βδομάδα
  • Ενδυνάμωση με ηλεκτρικό ερεθισμό του τετρακεφάλου
  • Προοδευτικές θεραπευτικές ασκήσεις ενδυνάμωσης με ισομετρικές ασκήσεις και με έμφαση στην συνσυστολή του τετρακεφάλου και των οπισθίων μηριαίων
  • Διατάσεις
  • Ασκήσεις ισορροπίας
  • Επανεκπαίδευση της φυσιολογικής βάδισης

 

2η Φάση Ελαχίστης προστασίας :2-4 βδομάδες

   Στην δεύτερη φάση ,ο βασικότερος στόχος είναι η επαναφορά του πλήρους εύρους τροχιάς της άρθρωσης , με έμφαση στην προοδευτική ενδυνάμωση του τετρακεφάλου με τεντωμένο πόδι αρχικά και στη συνέχεια, με οδηγό πάντα τον πόνο με ασκήσεις με το γόνατο σε κάμψη μέχρι τις 45 μοίρες , για την αποφυγή των φορτίων στην επιγονατιδομηριαία άρθρωση .Προοδευτικά , θα πρέπει να αρχίσουν και οι ασκήσεις ,με έμφαση στην ενδυνάμωση των απαγωγών  και των γλουτιαίων , καθώς και η ενδυνάμωση του γαστροκνημίου και του υποκνημιδίου. Δεν θα πρέπει να παραλείπονται και οι διατατικές ασκήσεις των μυών που προσφύονται στο γόνατο , όπως ο τείνων την πλατεία περιτονία .Οι ασκήσεις συνσυστολής του  τετρακεφάλου και των οπισθίων μηριαίων είναι απαραίτητες για την επανεκπαίδευση του φυσιολογικού χρονισμού και της ενεργοποίησης των μυών της άρθρωσης .Οι ασκήσεις κλειστής κινητικής αλυσίδας σε μικρές τροχιές θα πρέπει να προστεθούν προς το τέλος της 2ης φάσης ,καθώς και οι ασκήσεις ιδιοδεκτικότητας θα πρέπει να αποτελούν αναπόσπαστο μέρος του προγράμματος αποκατάστασης.

Φάση 2η: 2-4 βδομάδες

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Στόχοι

  • Μείωση του οιδήματος
  • Επαναφορά του πλήρους εύρους τροχιάς
  • Βελτίωση της μυϊκής δύναμης και αντοχής
  • Προοδευτικές ασκήσεις ενδυνάμωσης , διατάσεις και ασκήσεις ισορροπίας
  • Ομαλοποίηση του φυσιολογικού προτύπου βάδισης σε περίπτωση που δεν έχει επιτευχθεί από την πρώτη φάση
  • Σταθεροποίηση με νάρθηκα, αν πρόκειται να βαδίσει ο ασθενής για μεγάλο χρονικό διάστημα
  • Κρυοθεραπεία διάρκειας 15 min , 1-2 φορές /ημέρα
  • Ενδυνάμωση τετρακεφάλου
  • Κινητοποίηση επιγονατίδας σε περίπτωση που έχουμε σφιχτούς πλαγίους καθεκτικούς συνδέσμους
  • Ενεργητική προθέρμανση

 


 

Φάση 4η : 4+βδομάδες –Επιστροφή στην ενεργητική δραστηριότητα

 

 

 

 

 

 

 Στόχοι

  • Ενεργητική προθέρμανση
  • Προοδευτική αύξηση της επιβάρυνσης στις ασκήσεις ενδυνάμωσης
  • Ασκήσεις ιδιοδεκτικότητας
  • Πλειομετρικές ασκήσεις
  • Διατατικές ασκήσεις
  • Επιστροφή στην πλήρη ενεργητική δραστηριότητα ανάμεσα στην 8η και 24η βδομάδα, εξαρτώμενη από τους προδιαθεσικούς παράγοντες και το επίπεδο του τραυματισμού

Ενδεικτικές ασκήσεις

 

 

 

 

Βιβλιογραφία

  1. Harilainen A, Myllynen P, Antila H, Seitsalo S: The significance of arthroscopy and examination under anaesthesia in the diagnosis of fresh injury haemarthrosis of the knee joint.

Injury 1988, 19:21-24. PubMed Abstract | Publisher Full Text

  1. Stefancin JJ, Parker RD: First-time traumatic patellar dislocation: a systematic review.

Clin Orthop Relat Res 2007, 455:93-101. PubMed Abstract

  1. Atkin DM, Fithian DC, Marangi KS, Stone ML, Dobson BE, Mendelsohn C: Characteristics of patients with primary acute lateral patellar dislocation and their recovery within the first 6 months of injury.

Am J Sports Med 2000, 28:472-479. PubMed Abstract | Publisher Full Text

  1. Fithian DC, Paxton EW, Stone ML, Silva P, Davis DK, Elias DA, White LM: Epidemiology and natural history of acute patellar dislocation.

Am J Sports Med 2004, 32:1114-1121. PubMed Abstract | Publisher Full Text

  1. Sillanpaa P, Mattila VM, Iivonen T, Visuri T, Pihlajamaki H: Incidence and risk factors of acute traumatic primary patellar dislocation.

Med Sci Sports Exerc 2008, 40:606-611. PubMed Abstract | Publisher Full Text

  1. Riedel A, Hartig W, Seeger G, Gartner U, Brauer K, Arendt T: Principles of rat subcortical forebrain organization: a study using histological techniques and multiple fluorescence labeling.

J Chem Neuroanat 2002, 23:75-104. PubMed Abstract | Publisher Full Text

  1. Virolainen H, Visuri T, Kuusela T: Acute dislocation of the patella: MR findings.

Radiology 1993, 189:243-246. PubMed Abstract | Publisher Full Text

  1. Kirsch MD, Fitzgerald SW, Friedman H, Rogers LF: Transient lateral patellar dislocation: diagnosis with MR imaging.

AJR Am J Roentgenol 1993, 161:109-113. PubMed Abstract | Publisher Full Text

 

 

Αναστάσιος Μ. Μαργαρίτης

PT-OMT Καθηγητής Φ.Αγωγής

Ξενοφώντα @Λεωνίδα 3 Γέρακας

www.activephysiotherapy.com.gr

marga70@windowslive.com

πηγή runningnews

Αφήστε μια απάντηση

Η ηλ. διεύθυνσή σας δεν δημοσιεύεται. Τα υποχρεωτικά πεδία σημειώνονται με *